Berdasarkan alasan/ dalil-dalil tersebut diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kudus berkenan untuk memeriksa dan memberikan penetapan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan Pemohon (Nana Umiyati binti Sabar Sudarto) sebagai wali atas anak yang bernama : 
- Muhammad Ibra Maulana bin Slamet, NIK. 3319071706130002, tempat dan tanggal lahir : Kudus, 17 Juni 2013, umur 11 (sebelas) tahun 7 (tujuh) bulan, dibawah perwalian;
3. Menetapkan biaya dalam perkara ini menurut hukum;
Atau apabila Pengadilan Agama Kudus berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya
Wassalamualaikum wr. wb.